もしも、他のフォームデータが残ってる時はリセットボタンを押してください。
■第1希望日時を選択してください■
　*　は必須項目です。
必須第1希望日時
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　※時間指定ありの場合

急ぎの時や日程が未定の場合

　　 例） 明日・・・　とか　3月上旬・・・　など
■第2希望日時を選択してください■
第2希望がある場合　*　は必須項目です。
第2希望日時
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　※時間指定ありの場合

急ぎの時や日程が未定の場合

例） 明日・・・　とか　3月上旬・・・　など
■個人情報を入力してください■
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必須お名前

*
例) 田中　一郎 　　※匿名・ニックネームでも可
必須フリガナ

*
例） タナカ　イチロウ　
必須メールアドレス

*
例） 　info@ups9959.com
携帯のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを受け取れるように設定してください。
「@ups9959.com」のドメインを受信可能に設定いただくかPCのメールアドレスを入力してください 　
電話番号

例　000-1234-5678

備考　　連絡の取れる日・時間を記入してください

例） 平日、18時?21時で連絡ください。
■引取り場所を入力してください■
　*　は必須項目です。
郵便番号

例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・
郵便番号を調べる
必須引取地住所
*
例） 足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
必須引取地の階数



*
　　
必須引取り　お手伝い
    *
  • 　　　

    • ※お手伝いいただけるのは・・・    　　※複数選択可
  • 　　　
  • 　　　
■お届け先を入力してください■
　*　は必須項目です。
郵便番号

例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・
郵便番号を調べる
必須届け先住所
*
例） 足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
必須届け先の階数



*
　　
必須届け先　お手伝い
    *
  • 　　　

    • ※お手伝いいただけるのは・・・    　　※複数選択可
  • 　　　
  • 　　　
■立寄りがある場合　立寄り先を入力してください■
立ち寄りがある場合、　*　は必須項目です。
郵便番号

例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・
郵便番号を調べる
立寄り住所
*
例） 足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
立寄りの建物・階数



*
　　
立寄り内容
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例） 洗濯機・冷蔵庫　※お荷物・ご要望を記入してください。
立寄り　お手伝い
    *
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    • ※お手伝いいただけるのは・・・    　　※複数選択可
  • 　　　
  • 　　　
■引越し先への移動方法を入力してください■
必須移動方法

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■荷物の詳細やご要望を入力してください■
必須荷物詳細＆ご要望
※大型家具・家電がある場合は、大まかな寸法（もしくは型番など）を記載してください。
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