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例) 田中　一郎 　　※匿名・ニックネームでも可
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「@ups9959.com」のドメインを受信可能に設定いただくかPCのメールアドレスを入力してください 　
電話番号

例　000-1234-5678

備考　　連絡の取れる日・時間を記入してください

例） 平日、18時から21時で連絡ください。
第1希望
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必須第1希望日時
*

■「至急　又は　日程未定」を選択した場合の補足■　　
*
　　 例） 明日・・・　とか　3月上旬・・・　など

*

■「時間の指定あり」を選択した場合は･･･選択してください■　　
*

■「時間指定」の時間帯を入力してください ■
*
例） 10時　とか　10:30　など

必須第2希望
■　第2希望情報を選択してください　■　　　*　は必須項目です。

*
希望あり必須第2希望日時
*

■「至急　又は　日程未定」を選択した場合の補足■　　
*
　　 例） 明日・・・　とか　3月上旬・・・　など

*

■「時間の指定あり」を選択した場合は･･･選択してください■　　
*

■「時間指定」の時間帯を入力してください ■
*
例） 10時　とか　10:30　など

積み込み場所
　　　■積込場所情報を入力してください■　　　*　は必須項目です。
積込場所
郵便番号

例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・　　　郵便番号を調べる
必須積込場所住所
*
例） 足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
必須積込場所の建物

*

*

*

段差・階段がる場合

　　 例） 1階まで5段程度の段差あり　とか　途中で1段の段差がある　など

必須積込場所の階数

*
　　
必須積込場所
お手伝い
    *

    ※お手伝いできる人は・・・　※複数選択可
  • 　　
  • 　　
お届け場所
　　　■お届け先情報を入力してください■　　　*　は必須項目です。
お届け先
郵便番号

例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・　　　郵便番号を調べる
必須届け先住所
*
例） 足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
必須お届け場所の建物

*

*

*

段差・階段がる場合

　　 例） 1階まで5段程度の段差あり　とか　途中で1段の段差がある　など

必須お届け場所の階数

*
　　
必須届け先　お手伝い
    *

    お手伝いできる人は･･･※複数選択可
  • 　　
  • 　　
必須立寄り場所
■立寄り先情報を入力してください■　　 　*　は必須項目です。

*
郵便番号

例） 1234567
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・郵便番号を調べる
立寄あり必須立寄り住所
*
例） 足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
立寄あり必須立寄り場所の建物

*

*

*

段差・階段がる場合

　　 例） 1階まで5段程度の段差あり　とか　途中で1段の段差がある　など

立寄あり必須立寄場所の階数

*
　　
立寄あり必須立寄り内容
*

例） 洗濯機・冷蔵庫　※お荷物・ご要望を記入してください。
立寄あり必須立寄り
お手伝い
    *

    ※お手伝いできる人は・・・　　　　※複数選択可
  • 　　
  • 　　
■引越し先への移動方法を入力してください■
必須移動方法

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■荷物の詳細やご要望を入力してください■
必須荷物詳細＆ご要望
※大型家具・家電がある場合は、大まかな寸法（もしくは型番など）を記載してください。

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