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電話番号

例 000-1234-5678

備考  連絡の取れる日・時間を記入してください

例) 平日、18時から21時で連絡ください。
第1希望
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必須第1希望日時
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■「至急 又は 日程未定」を選択した場合の補足■  
*
   例) 明日・・・ とか 3月上旬・・・ など

*

■「時間の指定あり」を選択した場合は・・・選択してください■  
*

■「時間指定」の時間帯を入力してください ■
*
例) 10時 とか 10:30 など

必須第2希望
■ 第2希望情報を選択してください ■   * は必須項目です。

*
希望あり必須第2希望日時
*

■「至急 又は 日程未定」を選択した場合の補足■  
*
   例) 明日・・・ とか 3月上旬・・・ など

*

■「時間の指定あり」を選択した場合は・・・選択してください■  
*

■「時間指定」の時間帯を入力してください ■
*
例) 10時 とか 10:30 など

積み込み場所
   ■積込場所情報を入力してください■   * は必須項目です。
積込場所
郵便番号

例) 1234567 
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・   郵便番号を調べる
必須積込場所住所
*
例) 足立区六月3 ※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
必須積込場所の建物

*

*

*

段差・階段がる場合

   例) 1階まで5段程度の段差あり とか 途中で1段の段差がある など

必須積込場所の階数

*
  
必須積込場所
お手伝い
    *

    ※お手伝いできる人は・・・ ※複数選択可
  •   
  •   
お届け場所
   ■お届け先情報を入力してください■   * は必須項目です。
お届け先
郵便番号

例) 1234567 
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・   郵便番号を調べる
必須届け先住所
*
例) 足立区六月3 ※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
必須お届け場所の建物

*

*

*

段差・階段がる場合

   例) 1階まで5段程度の段差あり とか 途中で1段の段差がある など

必須お届け場所の階数

*
  
必須届け先 お手伝い
    *

    お手伝いできる人は・・・※複数選択可
  •   
  •   
必須立寄り場所
■立寄り先情報を入力してください■    * は必須項目です。

*
郵便番号

例) 1234567
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・郵便番号を調べる
立寄あり必須立寄り住所
*
例) 足立区六月3 ※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
立寄あり必須立寄り場所の建物

*

*

*

段差・階段がる場合

   例) 1階まで5段程度の段差あり とか 途中で1段の段差がある など

立寄あり必須立寄場所の階数

*
  
立寄あり必須立寄り内容
*

例) 洗濯機・冷蔵庫 ※お荷物・ご要望を記入してください。
立寄あり必須立寄り
お手伝い
    *

    ※お手伝いできる人は・・・    ※複数選択可
  •   
  •   
■引越し先への移動方法を入力してください■
必須移動方法

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■荷物の詳細やご要望を入力してください■
必須荷物詳細&ご要望
※大型家具・家電がある場合は、大まかな寸法(もしくは型番など)を記載してください。

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