スケットサービス　ミニ引越し・家財配送御見積フォーム

もしも、他のフォームデータが残ってる時はリセットボタンを押してください。

■個人情報を入力してください■　　　*　は必須項目です。

必須お名前

*
例) 田中　一郎　　※匿名・ニックネームでも可

必須フリガナ

*
例）タナカ　イチロウ　

必須メールアドレス

*
例）　info@ups9959.com
携帯のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを受け取れるように設定してください。
「@ups9959.com」のドメインを受信可能に設定いただくかPCのメールアドレスを入力してください　

電話番号

例　000-1234-5678

備考　　連絡の取れる日・時間を記入してください

例）平日、18時から21時で連絡ください。

第1希望

　　　■第1希望日時を選択してください■　　　*　は必須項目です。

必須第1希望日時

*

*

急ぎの時や日程が未定の場合

　　例）明日・・・　とか　3月上旬・・・　など

第1希望時間指定

■「時間の指定あり」を選択した場合は･･･選択してください■　　※複数選択可

引取場所

例） 10時　とか　10:30　など

お届け場所

例） 10時　とか　10:30　など

立寄り場所

例） 10時　とか　10:30　など

第2希望

第2希望がある

■第2希望日時を選択してください■　　　*　は必須項目です。

第2希望必須第2希望日時

*

*

急ぎの時や日程が未定の場合

　　例）明日・・・　とか　3月上旬・・・　など

第2希望時間指定

■「時間の指定あり」を選択した場合は･･･下記から選択してください■※複数選択可

引取場所

例） 10時　とか　10:30　など

お届け場所

例） 10時　とか　10:30　など

立寄り場所

例） 10時　とか　10:30　など

積み込み場所

　　　■積込場所を入力してください■　　　*　は必須項目です。

積込場所 郵便番号

例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・　　　郵便番号を調べる

必須積込場所住所

*
例）足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。

必須積込場所の建物

*

*

*

段差・階段がる場合

　　例） 1階まで5段程度の段差あり　とか　途中で1段の段差がある　など

必須積込場所の階数

必須積込場所 お手伝い

※お手伝いできる人は・・・　　　　※複数選択可

ご依頼人本人（男性)　　
ご依頼人以外の男性

ご依頼人本人（女性)　　
ご依頼人以外の女性

お届け場所

　　　■お届け先を入力してください■　　　*　は必須項目です。

お届け先 郵便番号

例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・　　　郵便番号を調べる

必須届け先住所

*
例）足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。

必須お届け場所の建物

*

*

*

段差・階段がる場合

　　例） 1階まで5段程度の段差あり　とか　途中で1段の段差がある　など

必須お届け場所の階数

必須届け先　お手伝い

お手伝いできる人は･･･　　※複数選択可

ご依頼人本人（男性)　　
ご依頼人以外の男性

ご依頼人本人（女性)　　
ご依頼人以外の女性

立寄あり必須立寄り場所

立ち寄りがある

■立寄り先情報を入力してください■　　　*　は必須項目です。

郵便番号

例） 1234567
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・郵便番号を調べる

立寄あり必須立寄り住所

*
例）足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。

立寄あり必須立寄り場所の建物

*

*

*

段差・階段がる場合

　　例） 1階まで5段程度の段差あり　とか　途中で1段の段差がある　など

立寄あり必須立寄場所の階数

立寄あり必須立寄り内容

*

例）洗濯機・冷蔵庫　※お荷物・ご要望を記入してください。

立寄あり必須立寄り
お手伝い

※お手伝いできる人は・・・　　　　※複数選択可

ご依頼人本人（男性)　　
ご依頼人以外の男性

ご依頼人本人（女性)　　
ご依頼人以外の女性

■引越し先への移動方法を入力してください■

必須移動方法

*
　

■荷物の詳細やご要望を入力してください■

必須荷物詳細＆ご要望

※大型家具・家電がある場合は、大まかな寸法（もしくは型番など）を記載してください。

*