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リセット　もしも、別のフォームデータが残ってる時はリセットボタンを押してください。

■　個人情報を入力してください　■

お名前

必須
　　　例) 田中　一郎 　　※匿名・ニックネームでも可

フリガナ

必須
　　　例） タナカ　イチロウ　

メールアドレス

必須
例） 　info@ups9959.com
携帯のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを受け取れるように設定してください。
「@ups9959.com」のドメインを受信可能に設定いただくかPCのメールアドレスを入力してください 　

電話番号

　　　例　000-1234-5678

備考　　連絡の取れる日・時間を記入してください

　　　例） 平日、18時から21時で連絡ください。

■　第1希望日時を選択してください　■

第1希望

必須 第1希望日を選択してください 希望日が決まってない 未定　なるべく早め

　▼▼　「急ぎの時」や「日程が未定の場合」の補足を記入　▼▼

　　 　　例）3日以内…　とか　今月中　/　来月上旬　…　など

必須
ご希望の時間帯を選択してください 午前便　9時から10時開始 午後便　13時から14時開始 夕方便　17時から18時開始 時間の指定なし 時間の指定あり

■「時間の指定あり」の場所を選択してください　■　※複数選択可
　　　例） 10時　とか　10:30　など

引取り　時間指定

お届け 時間指定

立寄り　時間指定

■　第2希望情報を選択してください　■　　

第2希望あり必須 第2希望なし 第2希望がある

第2希望あり必須 第2希望日を選択してください 希望日が決まってない 未定　なるべく早め

　▼▼　「急ぎの時」や「日程が未定の場合」の補足を記入　▼▼

　　 　　例）3日以内…　とか　今月中　/　来月上旬　…　など

第2希望あり必須
ご希望の時間帯を選択してください 午前便　9時から10時開始 午後便　13時から14時開始 夕方便　17時から18時開始 時間の指定なし 時間の指定あり

■「時間の指定あり」の場所を選択してください　■　※複数選択可　
　　　例） 10時　とか　10:30　など

引取り　時間指定

お届け　時間指定

立寄り 時間指定

■　積込場所情報を入力してください　■

積込場所
郵便番号

例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・　　　郵便番号を調べる

積込場所
住所

必須
例） 足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。

積込場所
建物状況

必須 積込場所の建物の形態を選択してください 1戸建て　 アパート・マンション　 タワーマンション　 学生寮・社員寮　 介護施設・病院など　 会社・店舗　 トランクルーム　 その他　

必須 積込場所の階数を選択してください 1階 2階 3階 4階 5階 6階 7階 8階 9階 10階 11階 12階 13階 14階 15階 16から20階 21階以上

必須 エレベータはありますか？　選択してください エレベータなし 普通のエレベータあり 小さいエレベータあり(定員4人) 貨物用エレベータあり

搬出の経路上に段差・階段がる場合

　　 例） 1階まで5段程度の段差あり　とか　途中で1段の段差がある　など

積込場所の建物は何階建てですか？　選択してください 1階建て 2階建て 3階建て 4階建て 5階建て 6階建て 7階建て 8階建て 9階建て 10階建て 11階建て 12階建て 13階建て 14階建て 15階 16階から20階建て 21階建て　以上

積込場所
お手伝い

必須 積込場所のお手伝いについて選択してください お手伝いできない お手伝いできる


※お手伝いできる人は…　※タップ or クリック してください。　複数選択可

ご依頼人本人（男性)　　
ご依頼人以外の男性

ご依頼人本人（女性)　　
ご依頼人以外の女性

■お届け先情報を入力してください■

お届け先
郵便番号

　　例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・　　　郵便番号を調べる

届け先
住所

必須
　　例） 足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。

お届け場所
建物状況

必須 お届け場所の建物の形態を選択してください 1戸建て　　 アパート・マンション　　 タワーマンション　　 学生寮・社員寮　　 介護施設・病院など　　 会社・店舗　　 トランクルーム　　 その他　　

必須 お届け場所の階数を選択してください 1階 2階 3階 4階 5階 6階 7階 8階 9階 10階 11階 12階 13階 14階 15階 16から20階 21階以上

必須 エレベータはありますか？　選択してください エレベータなし 普通のエレベータあり 小さいエレベータあり(定員4人) 貨物用エレベータあり

搬入の経路上に段差・階段がる場合

　　 　　例） 1階まで5段程度の段差あり　とか　途中で1段の段差がある　など

お届け場所の建物は何階建てですか？　選択してください 1階建て 2階建て 3階建て 4階建て 5階建て 6階建て 7階建て 8階建て 9階建て 10階建て 11階建て 12階建て 13階建て 14階建て 15階 16階から20階建て 21階建て　以上

届け先
お手伝い

必須 お届け先のお手伝いについて選択してください お手伝いできない お手伝いできる


お手伝いできる人は…　※タップ or クリック してください。　複数選択可

ご依頼人本人（男性)　　
ご依頼人以外の男性

ご依頼人本人（女性)　　
ご依頼人以外の女性

■立寄り先がある場合は入力してください■

立寄あり必須 立ち寄りなし 立ち寄りがある

立寄り
郵便番号

例） 1234567
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・郵便番号を調べる

立寄り場所の住所

立寄あり必須
例） 足立区六月３　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。

立寄り
建物

立寄あり必須 立寄り場所の建物の形態を選択してください 1戸建て　　 アパート・マンション・ビル　　 タワーマンション　　 学生寮・社員寮　　 介護施設・病院など　　 会社・店舗　　 トランクルーム　　 その他　　

立寄あり必須 立寄り場所の階数を選択してください 1階 2階 3階 4階 5階 6階 7階 8階 9階 10階 11階 12階 13階 14階 15階 16から20階 21階以上

立寄あり必須 エレベータはありますか？　選択してください エレベータなし 普通のエレベータあり 小さいエレベータあり(定員4人) 貨物用エレベータあり

搬入・搬出の経路上に段差・階段がる場合

　　 　　例） 1階まで5段程度の段差あり　とか　途中で1段の段差がある　など

立寄り場所の建物は何階建てですか？　選択してください 1階建て 2階建て 3階建て 4階建て 5階建て 6階建て 7階建て 8階建て 9階建て 10階建て 11階建て 12階建て 13階建て 14階建て 15階 16階から20階建て 21階建て　以上

　

立寄り内容

立寄あり必須 立寄り内容を選択してください 荷物を積む　　 荷物を降ろす　　 カギの受け取り　　 その他　　

例） 洗濯機・冷蔵庫　※お荷物・ご要望を記入してください。

立寄り
お手伝い

立寄あり必須 立ち寄りのお手伝いについて選択してください お手伝いできない お手伝いできる

※お手伝いできる人は…　　　※タップ or クリック してください。　複数選択可

ご依頼人本人（男性)　　
ご依頼人以外の男性

ご依頼人本人（女性)　　
ご依頼人以外の女性

■引越し先への移動方法を入力してください■

移動方法

必須 引越先への移動方法を選択してください トラックに同乗する 立会人がいる 車・バイク バス･電車 徒歩・自転車
　

■ご要望がありましたら入力してください■

ご要望

　　■お荷物を選んで、個数を入力してください。
　　■一番下の辺りに、軽トラックの積載率が出てます（随時、変動します）
■リストにない荷物は、最後のほうにあるその他の荷物に記入してください。 　　

　　※積載率には、洋服をハンガーのまま掛けられる『ハンガーボックス』1個を含んでいます。
　　※積載率100%以下の場合でも荷物の形状などにより積載できない場合もございます。
　　※積載率の結果は、あくまで概算となりますので積載を補償するものではありません。