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リセット　もしも、別のフォームデータが残ってる時はリセットボタンを押してください。

■第1希望日時を選択してください■
　*　は必須項目です。

必須第1希望日時

* 第1希望日を選択してください 希望日が決まってない 未定　なるべく早め

* ご希望の時間帯を選択してください 時間の指定なし 午前便　9時～10時開始 午後便　13時～14時開始 夕方便　17時～18時開始 引取り時間の時間指定あり お届け時間の時間指定あり 立寄り時間の時間指定あり

指定時間を選択してください 　6時　 　7時　 　8時　 　9時　 　10時　 　11時　 　12時　 　13時　 　14時　 　15時　 　16時　 　17時　 　18時　 　19時　 　20時　 　21時　 　22時　 　23時　 　24時　 　1時　 　2時　 　3時　 　4時　 　5時　 ※指定ありの場合

急ぎの時や日程が未定の場合

例） 明日・・・　とか　3月上旬・・・　など

■第2希望日時を選択してください■
第2希望がある場合は　*　は必須項目です。

第2希望日時

* 第2希望日を選択してください 希望日が決まってない 未定　なるべく早め

* ご希望の時間帯を選択してください 時間の指定なし 午前便　9時～10時開始 午後便　13時～14時開始 夕方便　17時～18時開始 引取り時間の指定あり お届け時間の指定あり 立寄り時間の指定あり

指定時間を選択してください 　6時　 　7時　 　8時　 　9時　 　10時　 　11時　 　12時　 　13時　 　14時　 　15時　 　16時　 　17時　 　18時　 　19時　 　20時　 　21時　 　22時　 　23時　 　24時　 　1時　 　2時　 　3時　 　4時　 　5時　 ※指定ありの場合

急ぎの時や日程が未定の場合

例） 明日・・・　とか　3月上旬・・・　など

■個人情報を入力してください■
　*　は必須項目です。

必須お名前

*
例) 田中　一郎 　　※匿名・ニックネームでも可

必須フリガナ

*
例） タナカ　イチロウ　

必須メールアドレス

*
例） 　info@ups9959.com
携帯のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを受け取れるように設定してください。
「@ups9959.com」のドメインを受信可能に設定いただくかPCのメールアドレスを入力してください 　

電話番号

例　00012345678

備考　　連絡の取れる日・時間を記入してください

F 例） 平日、18時～21時で連絡ください。

■引取り場所を入力してください■
　*　は必須項目です。

郵便番号

例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・
郵便番号を調べる

必須引取地住所

*
例） 足立区六月３　　　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。

必須引取地の階数

建物の形態を選択してください アパート・マンション　　 1戸建て　　 学生寮・社員寮　　 介護施設・病院など　　 会社・店舗　　 トランクルーム　　 その他　　

* 階数を選択してください 1階 1階＋2階 1階＋2階＋3階 1階　階段なし 1階　階段あり 2階　屋外階段 2階　屋内階段 2階　室内階段 3階　屋外階段 3階　屋内階段 3階　室内階段 4階　屋外階段 4階　屋内階段 5階以上　階段 1階　エレベータ 2階　エレベータ 3階　エレベータ 4階　エレベータ 5階　エレベータ 6階　エレベータ 7階　エレベータ 8階　エレベータ 9階　エレベータ 10階　エレベータ 11階　エレベータ 12階　エレベータ 13階　エレベータ 14階　エレベータ 15階　エレベータ 16～20階　エレベータ 21階以上　エレベータ
　　

必須引取り　お手伝い

*
• 　お手伝いできる　　　 　お手伝いできない

※お手伝いいただけるのは・・・　※複数選択可
• 
  ご依頼人本人（男性)　　　
  ご依頼人以外の男性
• 
  ご依頼人本人（女性)　　　
  ご依頼人以外の女性

■お届け先を入力してください■
　*　は必須項目です。

郵便番号

例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・
郵便番号を調べる

必須届け先住所

*
例） 足立区六月３　　　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。

必須届け先の階数

建物の形態を選択してください アパート・マンション　　 1戸建て　　 学生寮・社員寮　　 介護施設・病院など　　 会社・店舗　　 トランクルーム　　 その他　　

* 階数を選択してください 1階 1階＋2階 1階＋2階＋3階 1階　階段なし 1階　階段あり 2階　屋外階段 2階　屋内階段 2階　室内階段 3階　屋外階段 3階　屋内階段 3階　室内階段 4階　屋外階段 4階　屋内階段 5階以上　階段 1階　エレベータ 2階　エレベータ 3階　エレベータ 4階　エレベータ 5階　エレベータ 6階　エレベータ 7階　エレベータ 8階　エレベータ 9階　エレベータ 10階　エレベータ 11階　エレベータ 12階　エレベータ 13階　エレベータ 14階　エレベータ 15階　エレベータ 16～20階　エレベータ 21階以上　エレベータ
　　

必須届け先　お手伝い

*
• 　お手伝いできる　　　 　お手伝いできない

※お手伝いいただけるのは・・・　　※複数選択可
• 
  ご依頼人本人（男性)　　　
  ご依頼人以外の男性
• 
  ご依頼人本人（女性)　　　
  ご依頼人以外の女性

■立寄りがある場合　立寄り先を入力してください■
立ち寄りがある場合、　*　は必須項目です。

郵便番号

例） 1234567　
※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・
郵便番号を調べる

立寄り住所

*
例） 足立区六月３　　　※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。

立寄りの建物・階数

建物の形態を選択してください アパート・マンション　　 1戸建て　　 学生寮・社員寮　　 介護施設・病院など　　 会社・店舗　　 トランクルーム　　 その他　　

* 階数を選択してください 1階 1階＋2階 1階＋2階＋3階 1階　階段なし 1階　階段あり 2階　屋外階段 2階　屋内階段 2階　室内階段 3階　屋外階段 3階　屋内階段 3階　室内階段 4階　屋外階段 4階　屋内階段 5階以上　階段 1階　エレベータ 2階　エレベータ 3階　エレベータ 4階　エレベータ 5階　エレベータ 6階　エレベータ 7階　エレベータ 8階　エレベータ 9階　エレベータ 10階　エレベータ 11階　エレベータ 12階　エレベータ 13階　エレベータ 14階　エレベータ 15階　エレベータ 16～20階　エレベータ 21階以上　エレベータ
　　

立寄り内容

* 立寄り内容を選択してください 荷物を積む　　 荷物を降ろす　　 カギの受け取り　　 その他　　


例） 洗濯機・冷蔵庫　※お荷物・要望を記入してください。

お手伝い

*
• 　お手伝いできる　　　 　お手伝いできない

※お手伝いいただけるのは・・・　　※複数選択可
• 
  ご依頼人本人（男性)　　　
  ご依頼人以外の男性
• 
  ご依頼人本人（女性)　　　
  ご依頼人以外の女性

■引越し先への移動方法を入力してください■

必須移動方法

* 引越先への移動方法を選択してください トラックに同乗する 立会人がいる 車・バイク バス･電車 徒歩・自転車
　

■ご要望がありましたら入力してください■

ご要望

　　■お荷物を選んで、個数を入力してください。
　　■一番下の辺りに、軽トラックの積載率が出てます（随時、変動します）
　　

　　※積載率には、洋服をハンガーのまま掛けられる『ハンガーボックス』1個を含んでいます。
　　※積載率100%以下の場合でも荷物の形状などにより積載できない場合もございます。
　　※この積載シュミレーションの結果は、あくまで概算となりますので積載を補償するものではありません。